尊厳死宣言公正証書



　本公証人は、尊厳死宣言者・中村龍介の嘱託により、平成○○年○○月○○日、その陳述内容が嘱託人の真意であることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。

第一条　 私、中村龍介は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の親族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。なお、不治とは、あらゆる治療行為に効果が期待できず、死への進行が止められなくなった状態と理解してください。

第二条 　私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると、担当医を含む二名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。 　　　　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限実施して 　　　　ください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第三条 　この証書のさくせいについては、私の親族に説明してあります。私に前条記載の症状が発生したときには、医師も親族も私の意思に従い、私が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮ください。

第四条 　私のこの宣言による要望を忠実に果たして下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者におかれましては、私の親族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々に対する犯罪捜査や裁判の対象とすることがないよう特にお願いします。

第五条 　この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本旨外要件
住所・職業・宣言者氏名・生年月日

　右記は印鑑証明書の提出により人違いでないことを照明させた。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

　 右記各事項を嘱託人に読み聞かせかつ閲覧させたところ、これを承認し、次に署名捺印する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宣言者署名捺印

　この証書は平成○○年○○月○○日、本公証人役場において法定の方式に従って作成し、次に署名捺印する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公証人役場住所・東京法務局所属　公証人署名